从“基本兜底”到“多层守护”——新疆补充医疗保障的新实践

　　【新视野】

4月10日，中国人寿保险股份有限公司青河县支公司工作人员开展“新疆福康保”专项宣传活动。□什娜尔·马丁摄

4月10日，在喀什天牙口腔门诊，“新疆福康保”参保人在享受免费洗牙服务。□董荣摄

　　天山网-新疆日报记者 任春香

　　“我今年72岁了，有高血压、糖尿病，能买福康保吗？要体检吗？”4月8日，在吉木乃县行政服务中心办事大厅，杨国福接过工作人员递来的“新疆福康保”宣传彩页，试探着问道。工作人员笑着回答：“大爷，您放心，福康保不限年龄，带病也能保，99元保一年！”

　　今年的政府工作报告提出，加快发展商业健康保险，推动创新药和医疗器械高质量发展，更好满足人民群众多元化就医用药需求。商业健康保险正从医疗保障体系的补充选项，成长为支撑多层次医疗保障体系的重要力量。

　　今年3月5日，新疆首个全疆统一的普惠型商业健康保险“新疆福康保”（以下简称“福康保”）正式上线。截至4月初，全疆累计参保人数超50万人，覆盖14个地（州、市）。每年99元保费、最高可享290万元医疗保障，这款兼具普惠和利民属性的商业健康保险，打破了年龄、职业、户籍、健康状况等诸多限制，标志着新疆在健全多层次医疗保障体系、推动商业健康保险发展方面迈出坚实一步。

　　破局

　　人人买得起的安心

　　疏勒县疏勒镇香逸四季社区居民古丽美合日·图尔贡的父亲患有高血压、冠心病，此前一直没有投保过商业医疗保险。福康保上线后，她专门到疏勒县行政服务中心医保经办窗口咨询。

　　“一年99元保费，算下来一天不到3角钱。买了福康保，再和居民医保搭配起来，就有了双重保障，心里踏实多了。”她当场为父亲办理了参保手续。

　　医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，也是防范化解因病返贫致贫风险、筑牢民生底线的重要手段。福康保的推出，正是对这一民生诉求的积极回应。

　　福康保到底保什么？简单来说，就是参保人在基本医疗保险报销之后，还能再报一次。

　　这款由自治区医疗保障局指导、国家金融监督管理总局新疆监管局监督，7家保险公司联合承保的普惠型补充医疗保险，以“全疆统一、零门槛、广覆盖”为核心定位，覆盖全疆职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人，以及对口支援新疆的干部人才，实现“一地参保、全域适用”，切实减轻各族群众看病负担。

　　所谓“零门槛”是实实在在的参保便利：不限年龄，上至百岁老人、下至新生儿，均可参保；不限病史，即便患有既往症，也无需体检，能正常投保和理赔；不限职业，无论是上班族、农民，还是自由职业者，只要是参加新疆职工医保或城乡居民医保都可投保，彻底打破了传统商业保险的参保壁垒，让每一位医保参保人都能平等享受补充保障。

　　全疆统一的一体化保障模式，让参保人无论是在乌鲁木齐市、喀什地区，还是在阿勒泰地区、和田地区，就医理赔标准一致；产品定价、服务标准、信息系统、理赔流程等也全疆统一，有效避免保障碎片化、服务不均衡等问题。

　　自治区医疗保障局副局长阿不都热西提·吐送表示，福康保是在新疆范围内统一的定制医疗保险，旨在建立与“基本医疗保险+大病保险+医疗救助”高度互补的补充医疗保障，切实帮助解决重大疾病人群个人负担过重的问题，满足群众多样化、个性化医疗保障需求，助力多层次医疗保障体系升级。

　　“福康保发挥补充作用，基本医保报销后，达到起付线可进行二次补充报销。福康保坚持普惠公益定位，产品定价亲民，让参保群众在面对疾病风险时更有保障。”阿不都热西提说。

　　从基本医保的“兜底”，到福康保的“多层防护”，这张保障网将惠及更多群众。

　　升级

　　算清民生“明白账”

　　“99元保一年，最高能报销290万元，这账是怎么算的？”4月8日下午，在青河县法治广场的福康保专项宣传活动现场，这是群众咨询最多的问题。

　　“福康保与普通商业健康保险有根本性区别，具有‘低保费高保障、低门槛全覆盖、保障宽真惠民’的特点，体现强普惠属性。”中国人寿保险股份有限公司新疆分公司党委委员、副总经理刘建军介绍，福康保从设计之初就致力于在商业保险的可持续性与公共保障的普惠性之间寻求合理平衡，坚持“普惠包容”参保原则，提供“可及可负担”产品，建立“政府指导+市场运作”的协同模式，实现长期稳健运行。

　　99元究竟保什么？福康保的保障内容涵盖五大责任：医保目录内住院自付费用、医保目录外住院自费费用，年度最高额度均为100万元；33种国内自费特定高额药品费用、10种海外特定高额药品费用，以及7种罕见病特定高额药品费用，年度最高额度均为30万元，合计最高可享290万元医疗保障。其中，包括19种国家最新发布的商业健康保险创新药，覆盖多种恶性肿瘤及罕见病，将大幅降低患者自付压力，解决重疾患者用药难题。

　　这份保障具体能减轻多少负担？两个推演赔付案例算清这笔“明白账”。

　　30岁的王先生，参加职工医保，在购买福康保后确诊罹患肺癌，住院治疗费用合计26万元。基本医保和大病保险合计报销16.8万元，个人还需负担9.2万元，后续特药治疗又花费3.6万元。作为非既往症人群，他的医保目录内个人自付和目录外自费的医疗费用，扣减起付线金额后，再按分段赔付比例计算赔付金额，再加上国内自费特定高额药品费赔付金额，累计获得赔付5.19万元。至此他个人实际承担费用从12.8万元降至7.61万元，经济压力减轻40.55%。

　　65岁的李女士，参加城乡居民医保，既往确诊冠心病，并享受门诊慢特病待遇。参保福康保后住院花费16万元，基本医保与大病保险报销12万元，福康保赔付0.44万元，个人实际承担费用降至3.56万元，经济负担减轻11%。

　　从设计理念到保障内容，福康保用99元的低成本，为大病风险筑起一道坚实“防火墙”。

　　落地

　　政策直达末梢

　　政策好，更要落地稳。福康保上线以来，各地医保部门联合社区、医院、保险公司等，聚焦群众参保和理赔等关心的问题，开展多样化宣传，将服务窗口前移，变坐等咨询为主动上门，让惠民政策直达基层。

　　在阜康市九运街镇，各村干部走村串户、入室走访，手把手教村民使用手机参保；博乐市青得里街道举行“您来点，我来讲”惠民政策宣讲活动，大家听得懂、记得住；在布尔津县街头，宣传团队为老年人拆解政策条款；泽普县医保部门联合保险机构深入乡镇，通过现场解答、实例说明等方式普及参保、理赔知识……从城市到乡村牧区，线下入户讲解、现场答疑，线上推送政策解读、参保指南，打通政策宣传“最后一米”。

　　参保渠道的多元化，进一步提升了群众体验。福康保开通线上线下双通道参保模式，线上通过“新疆福康保”官方微信公众号办理，线下可前往社区服务中心、乡镇医保服务站、承保保险公司网点办理，流程简便、高效快捷。同时，参保的便捷性也不断提升。福康保支持职工医保个人账户余额为配偶、父母、子女缴费，实现“一人参保、全家受益”。在乌鲁木齐工作的李磊用自己医保个人账户余额，为父母办理了参保手续：“不用额外花现金，用医保卡的钱为家人添一份保障，既省心又实惠。”

　　福康保注重全周期健康守护，除核心医疗保障之外，还配套六大类26项免费健康管理服务，涵盖中医理疗、五癌筛查、眼健康检查、线下购药折扣等项目，覆盖日常生活多个场景，从预防、筛查到诊疗、康复，构建“防—治—养”一体化健康服务体系，既关注“治大病”，也关心“防小病”。

　　截至目前，全疆各地参保工作稳步推进。自治区医疗保障局履行指导职责，持续加强政策指导和监管；7家联合承保机构优化经办流程，提升服务质量，承诺“应赔尽赔、快赔易赔”；基层部门协同发力，发挥“政府指导+市场运作+基层联动”模式的支撑作用。随着福康保持续落地见效，这张商保补位、多层防护的健康保障网正在天山南北越织越密。